Dichiarazione d’assenza di conflitto d’interesse

Via Alberto Mario,22 cap 73020, Cutrofiano (LE)

Cell.3338097905 Fax: 0836542206 info@professionisanitarie.com

CF: 93092240758 P.I. 04422900755

Dichiarazione d’assenza di conflitto d’interesse

Dichiara

- di non ricadere in alcuna condizione che sostanzi conflitto di interesse nello svolgimento della didattica nel predetto corso, ai sensi dell’art. 48 comma 25 del D.L. 269/2003 convertito in legge 25/11/2003 n. 326 ( "25. La procedura di attribuzione dei crediti ECM deve prevedere la dichiarazione dell'eventuale conflitto di interessi da parte dei relatori e degli organizzatori degli eventi formativi") ;

Data {{data.oggi}}

Io sottoscritto {{user.last_name}} {{user.first_name}}, nato a {{user.luogo-di-nascita}} il {{user.birth_date}} C.F. {{user.codice-fiscale}}

in qualità di moderatore/relatore della sessione dal titolo:

______________________________________________________________

programmato nell’ambito dell’evento:

{{evento.titolo}} Numero evento: {{evento.codice}}

il {{evento.datainizio}} a {{evento.luogo}}

In fede

{{user.first_name}}{{user.last_name}}

Docente firma

Informativa ai sensi della legge 196\2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Nessun commento ancora

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *